Лечение ахалазии кардии

Терапию ахалазии кардии можно разделить на медикаментозное лечение (эффективно при 1 стадии), эндоскопические методики лечения и хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение

Используются препараты группы нитраты (изосорбид, нитросорбид) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) – данные препараты блокируют сокращения гладкой мускулатуры, таким образом стимулируя опорожнение пищевода.

Также используют в лечении ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил). Механизм действия данных препаратов сводится к усилению высвобождения оксида азота, который играет главную роль в расслаблении НПС и снижение давления в НПС.

Эндоскопические методики

• Инъекции ботулотоксина
• Баллонная дилятация НПС
• Пероральная эндоскопическая миотомия (РОЕМ)

Эндоскопическое введение ботулинического токсина

В результате выполнения эндоскопического введения ботулинического токсина достигается блокада высвобождения ацетилхолина, что вызывает опорожнение пищевода за счет пассивных механизмов.

Показания к применению: ахалазиякардии 1-2 степени

Ингибирование высвобождения ацетилхолина приводит к расслаблению гладких мышц нижнего пищеводного сфинктера. Во время процедуры вводится 1 мл препарата. В одном 1 мл содержится 240 ЕД действующего вещества. Вначале под местной анестезией проводится эзофагоскопию. Далее осуществляют 4 инъекции препарата по 60 ЕД. Прокалывая слизистую, препарат вводят в НПС в точках, соответствующих 3, 6, 9, и 12 часам условного циферблата. Ремиссия у пациентов наблюдается до 1 года, в среднем в течение 4-6 месяцев. Необходимы пожизненные повторные процедуры введения ботулотоксина для поддержания ремиссии заболевания, что не выгодно для пациентакак в финансовом плане, так и в плане качества жизни.

Баллонная дилятация НПС

Показания к применению: ахалазия кардии 2-3 степени

Противопоказания: тяжелое состояние больного, варикозное расширение вен пищевода, язвенный и язвенно-геморрагический эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, лихорадочные состояния.

Процедура начинается с эндоскопического исследования, во время которого из пищевода и желудка удаляется скопившийся секрет, что уменьшает риск развития аспирации. Проводник через инструментальный канал эндоскопа под визуальным контролем устанавливают в области антрального отдела желудка и оставляют его в таком положении на весь период, пока введен эндоскоп. Затем по проводнику вводят дилататор, баллон которого устанавливают на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Баллон дилататора медленно раздувают; при этом в месте соприкосновения его с нижним пищеводным сфинктером появляется характерное вдавление, или "талия". "Талия" должна находиться точно в центре баллона Точная установка баллона дилататора крайне важна, т. к. для успешного проведения операции необходимо произвести дилатацию нижнего пищеводного сфинктера на всем его протяжении (около 3 см). После установки баллон быстро раздувают воздухом и удерживают в таком положении 60 с. Баллон необходимо раздувать полностью, пока не исчезнет "талия". Сегодня дилатацию нижнего пищеводного сфинктера предпочитают проводить постепенно, используя для этого несколько баллонов диаметром от 3 до 4 см. Вначале вводят наименьший из них; диаметр баллона постепенно увеличивают в соответствии с полученным результатом. Метод лечения эффективен в 70-80% случаев; в 25% случаев может развиться ГЭРБ. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации. У 5% пациентов может возникнуть перфорация пищевода. Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества.

Пероральная эндоскопическая миотомия (РОЕМ):

Показания: ахалазия кардии 3-4 степени.

Операция проводится в несколько этапов:

1) Разрез и диссекция  слизистой оболочки пищевода на уровне средней трети

2) Формирование подслизистого тоннеля

3) Кардиомиотомия циркулярного слоя мышц с сохранением продольного слоя

4) Закрытие дефекта слизистой оболочки пищевода путем наложения клипс

Хирургические методы

На сегодняшний день хирургические методы лечения ахалазии кардии являются наиболее эффективными и выгодными для пациента. Частота рецидивов по сравнению с другими методами лечения данной патологии является наименьшей.

Показания: ахалазия кардии 3-4 степени, неэффективность ранее проводимой терапии с помощью медикаментозной терапии и эндоскопических методик (баллонная дилятация НПС, эндоскопическое введение ботулинического токсина).

Хирургические методы лечения условно можно разделить на 2 группы:

1. Лапароскопическая миотомия по Геллеру -  целью данной операции является разрушение мышечного слоя пищевода
2. Резекционные методики - удаление необратимо измененной зоны нижнего пищеводного сфинктера (рекомендовано при запущенных стадиях)

Лапароскопическая миотомия по Геллеру проводится в несколько этапов. Суть операции заключатся в пересечении мышечного слоя пищевода и желудка. Вначале производят пересечение lig.gepatogastricum, выделяют переднюю стенку пищевода, ножки диафрагмы, заднюю стенку пищевода. Далее производится диссекция мышечного слоя пищевода на протяжении 7-9 см и диссекция мышечного слоя желудка на расстоянии около 2 см ниже пищевода. Общая длина миотомии составляет в среднем 6-8 см.

Так как частым осложнением данной операции является развитие впоследствие рефлюкс-эзофагита, то миотомию по Геллеру сочетают с последующей фундопликацией, которая предотвратит развитие гастроэзофагеального рефлюкса.

Рис. Фундопликация по Тупе

Суть фундопликации по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270 градусов окутывающей пищевод, оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва)

Рис. Фундопликация по Тупе (этапы)

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в шов обязательно захватывается правая ножка диафрагмы. Такая же манипуляция производится на левой стенке пищевода и левой диафрагмальной ножке.

В целом, хирургическое лечение ахалазии кардии является эффективным и безопасным. В нашей клинике с успехом освоены и широко применяются все методы лечения ахалазии кардии. Мы сможем подобрать для Вас оптимальный метод лечения и сделать Вас здоровым человеком!